म (सम्बन्धित सदस्यको पूरा नाम) ……………………………. मुलुक र जनताप्रति पूर्ण बफादार रही सत्यनिष्ठापूर्वक प्रतिज्ञा गर्छु/ईश्वरको नाममा शपथ लिन्छु कि नेपालको सार्वभौमसत्ता र राजकीयसत्ता नेपाली जनतामा रहेको नेपालको संविधानप्रति पूर्ण वफादार रहँदै प्रतिनिधि सभाको सदस्य पदको कामकाज प्रचलित कानूनको अधीनमा रही मुलुक र जनताको सोझो चिताई, कसैको डर नमानी, पक्षपात नगरी, पूर्वाग्रह वा खराब भावना नलिई पदीय गोपनीयता कायम राखी ईमान्दारीका साथ गर्नेछु ।

मितिः-                                                                      दस्तखतः-
नाम, थरः-